登録情報変更通知フォーム

■個人情報の取扱いについて
当社（運輸福泉会）は、このフォームにご記載の個人情報をもとに、当社（運輸福泉会）が生命保険・損害保険代理店委託契約を締結している各引受保険会社に提供することにご同意のうえ、本フォームにご入力ください。
本フォーム入力内容は、適正かつ安全に管理・運用することに努め、第三者へ提供することは致しません。
こちらの通知フォームからは各種保険の解約、コースの変更、補償内容の変更等は出来ません。代理店へ直接ご連絡ください。
住所変更の詳細

以下の項目をご入力ください。

（西暦）

年 月 日
所属異動の詳細

以下の項目をご入力ください。

※一度退職して出向を含む
※出向先から戻る場合は異動をご選択ください。

（西暦）

年 月 日
退職の詳細

以下の項目をご入力ください。

（西暦）

年 月 日
※後日、旧運輸省外郭団体へ再就職先が決まった場合は、代理店へご連絡ください。
口座変更の詳細

代理店より変更方法についてご連絡いたします。

※新しい引落口座の設定が完了するまでは、旧引落口座からのお引落としとなります。ご容赦ください。
その他（改姓等）の詳細

※こちらの通知フォームからは各種保険の解約、コースの変更、補償内容の変更等は出来ません。
それ以外の変更をご希望の場合は、以下にご入力ください。代理店より変更方法についてご連絡いたします。

必須
必須
年 月 日

※PCからのメールを受信できるアドレスをご入力ください。

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