国土交通省団体扱い
自動車保険見積フォーム

国土交通省団体扱い自動車保険のお見積り請求フォームです。
※補償開始日が直近（４日前）の場合は代理店へ直接お電話ください。
■個人情報の取扱いについて
当社（運輸福泉会）は、この見積依頼フォームならびにご提出いただいた保険証券、更新申込書、車検証、にご記載の個人情報をもとに、お客様のニーズにあった自動車保険プランをご提案させていただきます。なお、適切で分かりやすい資料にてご提案させていただくために、同個人情報を当社（運輸福泉会）が損害保険代理店委託契約を締結している各引受保険会社に提供することにご同意のうえ、保険料見積依頼フォームにご入力ください。

●申込人についてご入力ください

申込人は国土交通省の現職員、勤務歴１０年以上の退職者となります。
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年 月 日
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年 月 日

令和

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３等級ダウン事故 件、１等級ダウン事故 件

令和

年 月 日

※契約中の保険証券を添付にてご提出いただく旨のメールを翌営業日以降にご案内いたします。

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※中断証明書を添付にてご提出いただく旨のメールを翌営業日以降にご案内いたします。

※中断した時の保険会社へ中断証明書の再発行の依頼をしてください。

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車検証を添付にてご提出いただく旨のメールを翌営業日以降にご案内いたします。

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お見積りには最低でも下記必須項目３つが必要です。

車名必須

型式必須

初度登録必須

年 月

車体番号

グレード

●車両所有者についてご入力ください

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●記名被保険者についてご入力ください

※記名被保険者とは主に車を使用する人を指します。
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年 月 日
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年 月

●補償内容の希望についてご入力ください

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※記名被保険者と同居の親族で運転をする、最も若い運転者の年令で設定してください。

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